Wstęp
Przy omawianiu zjawiska śmierci musimy wyróżnić pojęcie "rodzaju" i "przyczyny" śmierci, a także "mechanizmu" śmierci.W medycynie sądowej wyróżnia się następujące rodzaje śmierci:
- śmierć naturalną
- śmierć z przyczyn chorobowych (samoistnych)
- śmierć gwałtowną
Rodzaje śmierci
Śmierć naturalna jak i śmierć z przyczyn chorobowych, będąca skutkiem różnorodnych procesów chorobowych, nie jest przedmiotem zainteresowania wymiaru sprawiedliwości, więc nie będzie przez nas opisywana.Śmierć gwałtowna, jako następstwo działania różnorakich czynników zewnętrznych, które doprowadziły do zaburzeń funkcji ważnych dla życia narządów, stanowi podstawowy przedmiot zainteresowania medycyny sądowej, a właściwie tanatologii sądowo-lekarskiej. Niezależnie od czynnika sprawczego, np. uraz mechaniczny, uduszenie gwałtowne, zatrucie itp., każdy zgon rozpoznany jako gwałtowny winien być zakwalifikowany jako:
- nieszczęśliwy wypadek
- samobójstwo
- zabójstwo
Samo badanie pośmiertne jest niewystarczające, aby to rozstrzygnąć. Badanie pośmiertne daje tylko argumenty do rozstrzygnięć, gdyż dopiero konfrontacja wyniku badania z dowodami zebranymi w czasie postępowania wyjaśniającego, z zeznaniami świadków, jest podstawą do rozstrzygającego orzeczenia. Medyk sądowy dostarcza więc prokuratorowi informacji, służy mu swoim doświadczeniem, ale ostateczna decyzja jest niezbywalnym prawem i obowiązkiem prokuratora prowadzącego postępowanie wyjaśniające.
Przyczyna śmierci
Określenie przyczyny śmierci wymaga od lekarza oceny, jaka choroba i którego narządu doprowadziła do śmierci. Na przykład, że było to: obrażenia czaszkowo-mózgowe w następstwie urazów mechanicznych, uduszenie gwałtowne z powodu utonięcia, zatrucie środkiem ochrony roślin (pestycydem), zatrucie tlenkiem węgla, postrzał klatki piersiowej, zawał mięśnia serca itd. Dopiero na podstawie określenia rodzaju i przyczyny śmierci biegłemu wolno wysunąć wnioski przyczynowo-skutkowe, a więc wydać opinię, której oczekuje wymiar sprawiedliwości i rodzina zmarłego.Mechanizm śmierci
Ocena tego zjawiska wymaga od lekarza ustalenia zaburzeń czynnościowych, które doprowadziły do zgony. Opieramy się na wiedzy o roli, jaką odgrywają podstawowe układy i narządy, a więc: układ krążenia, oddychania i układ nerwowy. Te trzy podstawowe układy funkcjonują w ścisłej współzależności.Trwałe ustanie czynności któregokolwiek z wymienionych układów podstawowych nieuchronnie i w szybkim czasie musi spowodować ustanie czynności pozostałych. Zależnie zaś od tego, który z podstawowych układów stanie się niewydolny jako pierwszy, mówimy o śmierci w mechanizmie niewydolności krążenia, oddechowej względnie mózgowej. W praktyce jednakże najczęściej spotykamy się z mieszanym mechanizmem, np. krążeniowo-oddechowym. Praktyczne znaczenie mają obserwacje lekarskie, że w niewydolności krążeniowej lub oddechowej istnieją szanse reanimacji. W razie pierwotnej niewydolności mózgowej wszelkie zabiegi resuscytacyjne są w zasadzie nieskuteczne.
Poza wymienionymi, istnieją jeszcze inne mechanizmy śmierci, a mianowicie w związku z przewlekłą niewydolnością w zakresie gruczołów dokrewnych oraz tzw. "śmierć odruchową", charakteryzującą się nagłą zapaścią, np. po urazie w tzw. okolice wstrząsorodne (splot słoneczny, zatoka szyjna, odruch krtaniowo-sercowy). Opiniowanie o przyczynie śmierci bywa w tych przypadkach skrajnie trudne, czasami wręcz niemożliwe. Doświadczeni medycy sądowi mówią, że jedynym pozytywnym znaleziskiem jest obecność zwłok na stole sekcyjnym.
Śmierć - wczesne znamiona
Rozróżniamy tzw. wczesne i późne znamiona śmierci. Do wczesnych zaliczamy: plamy opadowe, stężenie pośmiertne, ochłodzenie i wysychanie zwłok. Do późnych natomiast zmiany o charakterze rozkładowym (autoliza i gnicie), prowadzące ostatecznie do zeszkieletowania, oraz zmiany utrwalające, czyli mumifikację (strupieszenie) i przemianę tłuszczowo-woskową.Plamy opadowe
Plamy opadowe, zwane także palmami pośmiertnymi, pojawiają się już w okresie agonalnym jako sinawe przebarwienia skóry na tylnej powierzchni małżowin usznych i na karku. Przeważnie jednak pierwsze plamy opadowe są już wyraźnie widoczne w czasie od 0,5 do 1 godziny po ustaniu krążenia. Powstawanie plam opadowych jest zjawiskiem czysto fizycznym, związanym z ustaniem przepływu krwi i jej przemieszczenia do najniżej położonych naczyń. Dlatego tworzą się one w najniżej położonych częściach ciała. Aby powstały palmy opadowe musi być spełnionych jeszcze kilka innych warunków: w organizmie zmarłego musi znajdować się wystarczająco duża ilość krwi, w znacznym odsetku płynnej (u ludzi wykrwawionych plamy są nikłe, a nawet mogą się nie pojawić) oraz płynność krwi. Wkrótce po śmierci krew dość często krzepnie, zwłaszcza w sercu i w dużych naczyniach, co utrudnia jej przemieszczanie się do naczyń włosowatych skóry. Jednakże już po kilku godzinach większość krwi ulega upłynnieniu, dzięki czemu powstają w skórze ostrzej zarysowane, plackowate przebarwienia sino-wiśniowej barwy. Początkowo krew w plamach opadowych pozostaje w świetle naczyń. Wtedy uciśnięcie skóry powoduje zblednięcie (z powodu wypychania krwi). Po upływie około 8 godzin czerwony barwnik krwi (hemoglobina) przenika z wnętrza krwinek do osocza, a następnie przez cienkie ścianki włośniczek do otaczających tkanek i trwale je podbarwia. Od tego momentu plamy nie ustępują już pod uciskiem. Inne zjawisko zachodzące w obrębie palm opadowych, to możliwość ich przemieszczania się do innych okolic części ciała, jeżeli zmieni się położenie zwłok (np. odwrócenie). Te przemiany w obrębie plam pośmiertnych wykorzystuje się przy określaniu czasu śmierci. Jak wspomniano, plamy opadowe powstają w najniżej położonych częściach zwłok - najczęściej więc na tylnej części tułowia, na karku i na tylnych powierzchniach kończyn. Jednakże u zmarłych wiszących w pętli (co najmniej przez kilka godzin) plamy opadowe pojawiają się na kończynach w postaci "skarpetek i rękawiczek" :). W pływających w głębszej wodzie zwłokach plamy opadowe obejmują zazwyczaj twarz, szyję i przednią powierzchnię klatki piersiowej. Rozmieszczenie plam w niektórych przypadkach jest pomocniczym wskaźnikiem przy rekonstrukcji zdarzenia. Ich pojawienie się jest także pewnym dowodem śmierci. Stwierdzenie obecności plam opadowych zwalnia lekarza od podejmowania jakichkolwiek zabiegów ożywiających (resuscytacji).Stężenie pośmiertne
Drugim ważnym, pewnym znamieniem śmierci jest stężenie pośmiertne, czyli sztywność trupa. Podczas gdy plamy opadowe są zjawiskiem czysto fizycznym, łatwym do wytłumaczenia, to stężenie pośmiertne, mimo wieloletnich badań, do dziś nie zostało w pełni wyjaśnione. Wydaje się, że jest ono jakby przejawem terminalnych czynności życiowych układów enzymatycznych, odpowiedzialnych za prawidłową pracę mięśni za życia. W procesie tym dochodzi do zablokowania (wskutek niedotlenienia i zmiany pH tkanek w kierunku kwaśnym) procesu resyntezy enzymu ATP, który steruje zapotrzebowaniem energetycznym, niezbędnym do skurczy i rozkurczu włókien mięśniowych. W efekcie dochodzi do trwałego skurczu wszystkich mięśni ciała, co sprawia, że kilka godzin po śmierci zwłoki "sztywnieją". Rozwój i zanikanie stężenia pośmiertnego przebiega według pewnych sekwencji czasowych. To także jest wykorzystywane w ocenie czasu zgonu. Stężenie pośmiertne zaczyna się pojawiać już ok. 40 min po śmierci (w mięśniu serca), ale w obrębie mięśni szkieletowych po 1,5-2 godz. W pełni rozwinięte jest po ok. 3 godzinach (zależy to także od stopnia rozwoju mięśni, temperatury otoczenia, okoliczności śmierci np. w czasie wysiłku fizycznego). Stężenie zawsze jest intensywniejsze w lepiej rozwiniętych grupach mięśni. Dzięki temu zwłoki przybierają charakterystyczny układ z przygięciem kończyn górnych w stawach łokciowych i zgięciem palców rąk (przewaga mięśni zginaczy), z lekkim zgięciem kończyn dolnych w stawach biodrowych, wyprostowaniem w stawach kolanowych i wyraźnym podeszwowym zgięciem stóp (przewaga mięśni prostowników). W zwykłych warunkach (temp. ok. 18 stopni C) stężenie pośmiertne zaczyna ustępować po upływie 48-72 godzin. Ten proces, w przeciwieństwie do powstawania stężenia pośmiertnego, ma wyraźnie charakter "procesu biernego", wynikającego ze zjawisk związanych z autolizą (rozpuszczaniem się białek). W zasadzie stężenie powstaje jednocześnie we wszystkich mięśniach, ale czasem możne sprawiać wrażenie rozwijania się według pewnej kolejności, tzn. od góry ku dołowi, czyli od mięśni mimicznych twarzy do mięśni kończyn dolnych. W takiej kolejności także ustępuje. Przy ocenie czasu śmierci wykorzystano obserwację, że "przełamane" stężenie pośmiertne może powstać ponownie (w różnym natężeniu), zależnie od czasu, w jakim je przełamano. I tak, jeżeli stężenie przełamie się w mięśniach kończyny górnej w okresie do 3 godzin po śmierci, to powraca ono w niemal pełnym natężeniu. Jednak im później to zrobimy, tym powrót stężenia jest słabszy, a przełamane po 8 godzinach nie pojawia się już ponownie.Oziębienie zwłok
Ssaki, do których zalicza się także człowiek, jako organizmy ciepłostałe zachowują stałą temperaturę ciała (u ludzi ok. 37 stopni C), niezależnie od temperatury otoczenia. Nie będziemy omawiać złożonych mechanizmów regulujących i odpowiedzialnych za utrzymanie ciepłoty ciała. W każdym razie w chwili śmierci, kiedy ustają procesy przemiany materii, występuje zjawisko "rozpraszania" się ciepła, a ciało zaczyna stygnąć i dążyć do wyrównania z temperaturą otoczenia. W tzw. warunkach normalnych ochłodzenie zwłok do temperatury ok. 18 stopni C następuje po mniej więcej 20 godzinach. Średni godzinny spadek temperatury wynosi ok. 1 stopień. Pomiar ciepłoty zewnętrznej i wewnętrznej (za pomocą specjalnych termometrów) powinien być bardzo dobrym wskaźnikiem dla oceny czasu śmierci. Jednakże zjawisko stygnięcia zwłok nie przebiega liniowo. W pierwszych godzinach, zwłaszcza w niższych temperaturach otoczenia, utrata ciepła przebiega szybciej - nawet do kilku stopni na godzinę, potem ulega zwolnieniu, aby po upływie 10-15 godzin spaść do 0,5 stopnia na godzinę. Także inne czynniki wpływają na procesy oziębiania się zwłok. Należy do nich: stan odżywienia zmarłego, czyli grubość podskórnej tkanki tłuszczowej, ubranie, ruch powietrza, wilgotność oraz różnica temperatur.Wysychanie zwłok
Po śmierci zwłoki stopniowo tracą zawartą w nich wodę, a proces ten zachodzi różnie szybko - zależnie od wilgotności środowiska. Najbardziej widocznym przejawem wysychania zwłok jest mętnienie rogówek, które już po kilku godzinach staja się nieprzejrzyste. Podobnie szybko wysychają te miejsca ciała, które zostały pozbawione warstwy zrogowaciałej naskórka, lub tam, gdzie ta warstwa jest fizjologicznie cieńsza. Ma to miejsce na czerwieni wargowej, w obrębie opuszek palców - zwłaszcza u małych dzieci, na skórze worka mosznowego u mężczyzn i na wargach sromowych większych u kobiet. Taki wyschnięty naskórek staje się pergaminowo suchy, twardszy, jest zabarwiony na brązowo. Niewprawny badacz może te zmiany uznać za ślady urazów. W kazuistyce sądowo-lekarskiej znane są przypadki, w których pośmiertne wysychanie warg i skrzydełek nosa - zwłaszcza u małych dzieci - uznawano za dowód zbrodniczego uduszenia przez zatkanie dostępu powietrza do płuc. Zjawisko wysychania pośmiertnego w niektórych przypadkach ułatwia rozpoznanie niektórych zażyciowych obrażeń. Powierzchowne otarcia skóry wysychając przybierają brunatną barwę i stają się lepiej widoczne. Wysychanie w obrębie bruzdy wisielczej jest zjawiskiem bardzo ułatwiającym ocenę, zwłaszcza w przypadkach pętli sporządzonej z miękkiego materiału.Śmierć - późne znamiona
W miarę upływu czasu zwłoki zmieniają się w zakresie struktury wewnętrznej, jak i wyglądu zewnętrznego. Na kierunek i szybkość przemian wpływają warunki, w jakich znajdują się zwłoki, ale także przyczyna śmierci i stan fizyczny zmarłego.Zmiany o charakterze rozkładowym
Podstawowym procesem rozkładu zwłok jest autoliza, tzn. samotrawienie tkanek przez własne enzymy (proteoliczne) znajdujące się w strukturach komórkowych, przedostające się po śmierci do otoczenia. W efekcie działań autolitycznych dochodzi do ustąpienia stężenia pośmiertnego, mięśnie szkieletowe stają się wiotkie, mają brudno-różowe zabarwienie, a w narządach wewnętrznych zachodzi zacieranie ich struktury anatomicznej. Autoliza obejmuje różne narządy w różnej kolejności. Najwcześniej w narządach za życia bogatych w enzymy, a więc w trzustce, wątrobie i w błonach śluzowych przewodu pokarmowego. Szybko także przemianom ulega tkanka mózgowa. Autoliza niejako otwiera drogę procesom gnicia, które prowadzą do ostatecznej destrukcji wszystkich miękkich części ciała. Procesy gnilne są dziełem bakterii gnilnych, normalnie bytujących w przewodzie pokarmowym jako saprofity, czyli takie, które w stanie zdrowia nie wywołują procesów chorobowych. Po śmierci jednakże ulega one uczynnieniu, przedostają się poza przewód pokarmowy, głównie do krwi. Procesom gnicia opierają się kości, chrząstki i ścięgna. Pierwszymi widocznymi objawami gnicia są brudno-czerwone plamy i pasma na powłokach skórnych powstające wzdłuż naczyń krwionośnych oraz brudno-zielone zabarwienie powłok skórnych na brzuchu. Na szybkość opisanych przemian pośmiertnych wpływają także bakterie przedostające się do zwłok z zewnątrz, działanie owadów (larw) i drobnych gryzoni. Generalnie przyspiesza te procesy wysoka temperatura otoczenia i wilgotność. Obserwowaliśmy przypadek całkowitego zeszkieletowania zwłok w czasie 10 dni. Leżały one na otwartej przestrzeni w gorącej porze roku, przy słonecznej pogodzie z przechodzącymi codziennymi burzami. Zresztą przebieg procesów pośmiertnych bywa bardzo różny. Obserwowano to w masowych grobach ofiar wojny, zmarłych i grzebanych w jednym czasie. Po latach okazało się, że charakter przemian jest bardzo różny. W jednym z naszych przypadków ekshumacji zwłok ludzi zamordowanych postrzałami w głowę i pochowanych w kilku mogiłach, w identycznych warunkach glebowych - po 45 latach znajdowaliśmy przeważnie tylko znacznie zniszczone szkielety, lecz także u jednej z ofiar dobrze zachowane mięśnie i skórę uda, a u kilku innych pomniejszony mózg z zachowanym typowym kształtem i widocznym na przekrojach rysunkiem kory. Procesy autolityczne i gnilne hamowane, a nawet zatrzymywane są w niskich temperaturach. Można je także powstrzymać świadomie podejmowanymi zabiegami utrwalającymi. Przykładem tego są mumie egipskie. Jak wiemy, w toku zabiegów utrwalających usuwano ze zwłok narządy wewnętrzne łatwo ulegające gniciu, potem zwłoki utrwalano w stężonych roztworach soli i saletry, a następnie bandażowano pasmami płótna nasyconego eterycznymi olejkami. Na pewno działania te były wspomagane warunkami klimatycznymi Egiptu (klimat gorący i suchy).Procesy utrwalające
W specyficznych warunkach zwłoki nie ulegają autolizie i rozkładowi gnilnemu. Nie mówiąc o powszechnej praktyce przechowywania zwłok w chłodniach (w temp. 4OC), co wystarcza, aby zahamować przemiany gnilne, także w warunkach naturalnych mogą wystąpić okoliczności sprzyjające utrwaleniu się ciała zmarłego. Do zasadniczych procesów należy strupieszenie, czyli mumifikacja, oraz przemiana tłuszczowo-woskowa. Mumifikacja zachodzi w powietrzu suchym, w miejscach przewiewnych (krypty, piwnice, otwarta przestrzeń, na suchym piaszczystym podłożu, na strychach itp.). Warunkiem jest możliwość wsiąkania lub szybkie wysychanie ociekliny trupiej oraz wysychanie zwłok. W takich wypadkach zwłoki przybierają charakterystyczny wygląd, mają zachowany kształt, skóra jest twarda, zabarwiona szaro-brunatno, zwłoki są lekkie, kruche, podatne na niewielkie nawet urazy mechaniczne. Powszechnie znane są przykłady mumifikacji zwłok, które są niekiedy eksponowane jako obiekty wzbudzające żywe zainteresowanie. Przykładem mogą być zwłoki księcia Jeremiego Wiśniowieckiego w podziemiach kościoła na Świętym Krzyżu w Górach Świętokrzyskich, zwłoki zakonników pochowanych w kryptach kościoła OO Reformatorów w Krakowie itd. Plemiona "Łowców głów" na Borneo kolekcjonowały głowy zabitych wrogów, dokonując uprzednio zabiegów mumifikacyjnych i miniaturyzacji. Najpierw usuwano części kostne głowy, a następnie powłoki miękkie wypełniano ziołami i przez długi czas "wędzono" w dymie. Uzyskiwano główki wielkości pięści dorosłego człowieka, ale z dobrze zachowanymi rysami twarzy. Przemiana tłuszczowo-woskowa zachodzi natomiast w zwłokach przebywających co najmniej przez kilka miesięcy w środowisku ubogim w tlen, wilgotnym (zazwyczaj w wodzie) i w niskich temperaturach. W tych warunkach tłuszcz zawarty w zwłokach ulega przemianom chemicznym, tworząc masy plastyczne, dość twarde, białawo-żółtawe. Nazwa tłuszczowosk powstała w czasach, kiedy sądzono, że dochodzi do przemiany tkanki tłuszczowej w ciało woskowe. Dziś wiemy, że tłuszczowosk jest nierozpuszczalnym w wodzie mydłem wapniowo-magnezowym. Zwłoki objęte takimi przemianami zachowują swój kształt, a nawet podobieństwo rysów i mogą być przechowywane przez długi czas bez żadnego dalszego utrwalania. Opisane przemiany w zwłokach rzadko jednakże występują w "czystej" postaci. Najczęściej te procesy zachodzą równolegle do siebie. Jak to obserwowaliśmy przy badaniu zwłok ekshumowanych z grobowców czy też z ziemnych grobów, można spostrzec w jednych tkankach strupieszenie, w innych zaawansowane procesy gnilne, a w dolnych częściach ciała, zwłaszcza w mokrych grobach - tworzące się masy tłuszczowosku. Ocena czasu śmierci jest więc na podstawie późnych przemian bardzo zawodna i możliwa jedynie z szerokim marginesem błędu.Procesy interletalne
Od momentu śmierci mózgowej do śmierci biologicznej upływa około 72 godzin. W tym czasie - zwanym okresem interletalnym (śródśmiertnym lub międzyśmiertnym) - można spostrzec szereg reakcji "życiowych" w obrębie narządów i tkanek, które są wywołane bodźcami mechanicznymi, elektrycznymi i chemicznymi, poczynając od mięśni szkieletowych, kurczących się pod wpływem urazu mechanicznego (do 3 godzin) i drażnienia prądem elektrycznym stałym (do 5-8 godzin), a kończąc na reakcjach wywołanych działaniem leków. I tak m.in. podanie pilokarpiny lub acetylocholiny pod- lub śródskórnie powoduje wydalanie potu do 8-16 godzin. Leki miotropowe (chlorek baru, ergometryna) lub neurotopowe (atropina, pilokarpina) wstrzyknięte do przedniej komory oka wywołują zwężenie lub rozszerzenie źrenicy w czasie do 20 godzin. Najdłużej obserwujemy wzrastanie włosów, a u młodych mężczyzn, którzy zginęli śmiercią gwałtowną, opisywano utrzymywanie się ruchliwości plemników w pęcherzykach nasiennych jeszcze po 72 godzinach. W okresie interletalnym następują zmiany stężenia niektórych elektrolitów i związków chemicznych według określonych sekwencji czasowych. Badania te wykonywane są m.in. w ciałku szklistym oka, w płynie mózgowo-rdzeniowym, w płynach błędnikowych (przychłonka ucha środkowego). Badanie zjawisk interletalnych poszerzyło naszą wiedzę o procesach umierania. Badanie to jest także pomocne dla określenia czasu śmierci.Podział Olbrychta
W opiniowaniu o przyczynie śmierci okazał się przydatny podział zaproponowany przez Olbrychta, według nasilenia zmian: 1. Przypadki, w których nasilenie zmian chorobowych czy urazowych całkowicie tłumaczy przyczynę śmierci; 2. Grupa charakteryzująca się obecnością zmian, które mogą (ale nie muszą) tłumaczyć przyczynę śmierci. Dla wydania opinii konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych na obecność trucizn, badań histologicznych itp.; 3. Przypadki ze zmianami, które można uznać za przyczynę śmierci, ale tylko po wyłączeniu innych przyczyn i po wykonaniu szerokich badań laboratoryjnych. Opinię formułuje się, że "wobec nie znalezienia innej przyczyny, musimy uznać, że zgon nastąpił z powodu ostrej niewydolności krążenia", itp.; 4. Nie więcej niż 1-2% zgonów nagłych z ujemnym wynikiem sekcji (sekcje białe) i badań laboratoryjnych. Biegły może tu opiniować jedynie, że nie udało się wyjaśnić przyczyny, ale nie znaleziono jednocześnie żadnych znamion śmierci gwałtownej.do góry
